12.1. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

Любому вмешательству на почке, независимо от степени его срочности, предшествует хотя бы минимальное обследование, позволяющее оценить состояние другой почки или, по крайней мере, выяснить, существует ли она вообще. Если нет других данных, то таким обязательным действием при вскрытой брюшной полости является пальпация почки, противоположной той, на которой предполагается операция. Единственную почку следует сохранить любой ценой. Поэтому, оперируя при травме почки и не имея данных предварительного обследования, лучше предпринять лапаротомию либо (при поясничном доступе) вскрыть брюшинный мешок и рукой убедиться в наличии контралатеральной почки. Понятно, что это можно сделать только при отсутствии сращений в брюшной полости, поэтому доступ к почке должен быть выбран с учетом и данного обстоятельства. Мануальное обследование почек хирург и ассистент производят поочередно.

Показаниями к срочной операции на почке чаще всего являются травма, окклюзия полостной системы почки и гнойная инфекция.

Операции при травме почки. Для внутрибрюшинного доступа к почке необходим широкий разрез. Непосредственный подход к почке возможен и через задний листок брюшины кнутри от нисходящей и восходящей ободочной кишки, однако удобнее мобилизовать и сместить медиально тот или другой отделы кишки, для чего рассекают брюшину бокового канала, а при необходимости мобилизуют печеночный или селезеночный ее изгибы. Задачи ассистента на этих этапах аналогичны таковым при мобилизации ободочной кишки при гемиколэктомии (см. гл. 8).

При внебрюшинном поясничном доступе задачами ассистента являются:

- отстранение кнутри брюшинного мешка, для чего он покрывает его салфеткой и оттесняет с помощью широкого зеркала; вместе с мешком ассистент смещает медиально и кпереди забрюшинные отделы нисходящей ободочной кишки слева, восходящей и двенадцатиперстной - справа;

- удержание и разведение в сторону жировой клетчатки и соединительнотканных листков паранефрия, которые хирург рассекает несколько кпереди от свободного края почки и параллельно ему, рассеченные края он захватывает окончатыми зажимами Люэра и передает ассистенту; как только ассистент приподнимет эти зажимы, почка окажется в своем жировом ложе, как "в люльке";

- помощь хирургу при вывихивании почки из паранефрия; для того чтобы обнажить и осмотреть почку, хирург одновре

менно одной рукой как бы "раздевает" ее, снимая с нее паранефрий с помощью салфетки, а другой - извлекает почку из ее жирового облачения, вначале один полюс, а затем другой, и подводит под них и под заднюю поверхность почки широкие салфетки; ассистент при этом оттесняет ткани через салфетки, помогая хирургу выделить и вывихнуть почку; при травме околопочечная клетчатка обычно пропитана кровью, а при повреждении полостной системы - и мочой; выделение ее в этих тканях производится на ощупь, и ассистент так же, отчасти на ощупь, помогает хирургу, одновременно удаляя урогематому и осушая рану от свежей крови;

- удержание почечной ножки; как только почка выделена, хирург обходит ее ножку пальцем, а по нему инструментом - диссектором или зажимом Федорова - и слегка разводит концы браншей, показавшиеся с противоположной стороны ножки; ассистент подает в зажим конец тонкого резинового катетера, хирург захватывает его и, извлекая инструмент, проводит катетер позади почечной ножки; ассистент берет оба конца катетера в зажим и, осторожно потягивая за них, слегка перекрывает почечный кровоток; при необходимости полностью пережать ножку на какое-то время ассистент проводит оба конца катетера в просвет отрезка резиновой трубки большего диаметра (1-1,5 см), как в муфту, и, спустив трубку по катетеру до ножки, осторожно, но достаточно надежно пережимает ее, как удавкой (рис. 102); для восстановления кровотока в почке ассистенту достаточно только ослабить резиновую петлю; для длительного пережатия ножки на толстую трубку вместе с проходящими в ней концами катетера ассистент накладывает зажим, предотвращающий скольжение трубки; проводя эти манипуляции, ассистент должен учитывать не только длину и прочность почечньгх сосудов, но и близость к почке нижней полой вены справа, а брюшной аорты слева; можно использовать для временного пережатия почечной ножки мягкий изогнутый кишечный жом, надев на его бранши резиновые трубки;

102. Временное перекрытие почечного кровотока с помощью двух резиновых трубок.

- после выделения почки и остановки кровотечения ассистент вместе с хирургом осматривает повреждения почки и они намечают объем операции.

Зашивание повреждений почки. При относительно небольших повреждениях почечной паренхимы, не распространяющихся на ворота и не сопровождающихся повреждением основания сегментов почки, накладывают швы. Является достаточно безопасным шов радиально расположенных ран и трещин ткани почки, а также линейных повреждений свободного ее края. Швы накладывают рассасывающимся материалом, лучше на атравматической игле. Помимо соединения тканей, швы выполняют гемостэтическую функцию. Под нити иногда, во избежание их прорезывания, подкладывают фасциальную пластинку.

Задачи ассистента при наложении швов на почку заключаются в обеспечении гемостаза (при необходимости путем передавливания почечной ножки) и в удерживании самой почки, которая после ее выделения приобретает значительную подвижность и склонность к ротационному смещению вокруг ножки. При наложении швов ассистент берет почку в руку тремя или двумя пальцами и отклоняет ее так, чтобы хирургу была доступна поврежденная поверхность или свободный край почки. Швы затягивают плотно, но не до прорезывания. При необходимости ассистент удерживает распластанными фасци-альные "подложки" до завязывания лигатур. Если верхний полюс почки трудно доступен для наложения шва, то ассистент обводит вокруг него узкую марлевую тесьму и, как на "вожжах", подтягивает в рану (рис. 103).

103. Выведение в рану верхнего полюса почки.

Зашивание повреждения почечной лоханки. Изолированные повреждения лоханки - крайняя редкость. Ранения передней ее стенки обычно сопровождаются повреждением сосудов и тогда почку приходится удалять. Повреждения задней стенки могут быть зашиты. Для шва лоханки используют такой же шовный материал, только достаточно тонкий.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

- отклонить почку свободным краем кнутри и кпереди, показав хирургу ее заднюю поверхность;

- прекратить пережатие почечной ножки, так как швы на паренхиму накладывают перед ушиванием лоханки;

- удерживать почку рукой, давая хирургу возможность с помощью небольшого тупфера очистить стенку лоханки от жировой клетчатки, и вместе с ним обследовать повреждение;

- подтягивать тонкие нити-держалки, наложенные хирургом на стенку лоханки по бокам от ее раны;

- удерживать в просвете лоханки конец тонкого катетера, с помощью которого хирург отмывает полость лоханки от сгустков крови, и аспирировать промывную жидкость из раны;

- при необходимости визуальной ревизии полости, а также при необходимости проведения в просвет мочеточника моче-точникового катетера приподнимать край раны лоханки специальным тупым крючком;

- при наложении редких швов на лоханку приподнимать ее края за держалки;

- при необходимости дренировать лоханку, а также при дренировании околопочечной клетчатки придерживать дренажи до их фиксации.

Резекция полюса почки. Сегментарное строение и характер внутриорганного кровоснабжения почки позволяют удалить ее полюс.

Показанием к этой операции являются не только его разрушение при травме, но и различные доброкачественные, а иногда и злокачественные патологические процессы. Резецируемый полюс клиновидно иссекают, ориентируя ось клина от ворот почки к ее свободному краю.

Обязанности ассистента при этой операции:

- пережав почечную ножку и отклонив почку кзади, дать хирургу возможность попытаться найти, выделить и перевязать веточку почечной артерии, снабжающую удаляемый полюс; если ее удается найти при рассыпном типе кровоснабжения почки в воротах, то ассистент прекращает пережатие ножки и по изменению цвета паренхимы совместно с хирургом оценивает границы резекции; при магистральном кровоснабжении и отхождении нужного сосуда очень глубоко в воротах или же в пределах самой ткани почки ассистент пережимает ножку до иссечения полюса и до перевязки и прошивания сосуда в почечной ране; кроме того, вместе с хирургом ассистент должен найти добавочные сосуды, иногда впадающие непосредственно в полюса почки;

- при резекции верхнего полюса в условиях травмы ассистент должен оберегать надпочечник от случайного повреждения;

- при иссечении полюса ассистент сдавливает тело почки в переднезаднем направлении между пальцами либо накладывает на этот участок от свободного края к воротам эластичный кишечный жом;

- после иссечения полюса ассистент обеспечивает хирургу возможность найти и обколоть сосуды в паренхиме почки;

обнаружению таких сосудов и оценке достаточности гемостаза способствует периодическое уменьшение степени сжатия почечной ножки;

- по завершении гемостаза накладывают крепкие швы через всю паренхиму, стараясь при возможности отдельно наложить тонкие швы на стенки полостной системы и промыв ее предварительно струей новокаина. Задача ассистента при этом - фиксировать почку. К резецированному полюсу подводят дренаж. Операцию иногда дополняют временной задней пие-лостомией для декомпрессии и санации полостной системы. Ассистент удерживает дренажи до их фиксации к коже.

Нефрэктомия. Показанием к удалению почки при травме является невозможность ее сохранить. Таким же образом можно сформулировать показания к нефрэктомии при заболеваниях почки, вызывающих интоксикацию и угрожающих здоровью и жизни больного, включая злокачественные новообразования.

Удаление почки при гидро- и пионефрозе, а также при прорастании опухоли в паранефрий может быть и для хирурга, и для ассистента исключительно трудным. Нефрэктомия при травме обычно такими трудностями не сопровождается.

Ассистирование при этом заключается в следующем:

- помощь в обнажении и ревизии почки, а также в выделении ее ножки (кроме наложения "удавки", если вопрос о необходимости удаления почки решается сразу) в соответствии с описанным выше;

- обычно при травме хирург сразу накладывает один или два мощных зажима Федорова на почечную ножку, проведя их по своему пальцу, и отсекает почку; ассистент при этом должен страховать прилежащие органы и ткани, для чего, даже в гематоме, он должен их хорошо различать; передав зажим ассистенту, хирург прошивает и перевязывает сосуды, лучше дважды, а ассистент снимает зажим; иногда оказывается возможным перевязать сосуды изолированно; для этого ассистент слегка натягивает ножку, не раздавливая сосуды зажимом, который при длинной ножке может быть наложен на ее периферическую часть - вплотную к почке после наложения лигатур на сосуды - сначала на артерию, затем на вену.

В таком случае ассистент удерживает почку за этот зажим, вплоть до пересечения мочеточника. Если зажим не накладывают, то, укрыв салфеткой, ассистент удерживает почку рукой;

- подтягивая почку и больше отстраняя брюшинный мешок кнутри, ассистент помогает хирургу найти и выделить как можно ниже мочеточник, а затем перевязать его и обработать культю, Среди различных методов обработки культи мочеточника вполне приемлема двойная лигатура, одну из которых накладывают по борозде, остающейся после временного наложения зажима. Ассистент снимает зажим, а хирург затягивает нить. Просвет культи ассистент смазывает спиртовым раствором йода.

На этом главный этап операции заканчивается, и к ложу почки подводят дренаж.

Операции при блокированной почке. Закупорка полостной системы почки, что обычно является следствием мочекаменной болезни и сопровождается быстро присоединяющейся инфекцией, угрожает жизнеспособности почки, влечет за собой нарастающую азотемию и интоксикацию, вплоть до уросепсиса. Безуспешность деблокирования почки снизу через мочеточник в острых случаях является показанием к срочной операции. Также показания к операции становятся неотложными при развитии пионефроза. Блокада единственной почки непосредственно угрожает жизни больного.

Пиелостомия, Показанием к операции является начинающийся гидронефроз при окклюзии устья лоханки или прилоханочного отдела мочеточника, если консервативные меры оказываются неэффективными. Причина заболевания - чаще обтурирующий камень или же перегиб мочеточника через добавочный сосуд. Данная операция носит паллиативный характер. Нередко при пиелотомии удается извлечь камень и тем самым, произведя пиелолитотомию, придать операции радикальный характер. Операция же при перегибе мочеточника является специализированным вмешательством.

Помощь ассистента состоит в следующем:

- обеспечение доступа к почке; выделение почки из паранефрия производится при этом только в пределах, необходимых для обнажения задней стенки лоханки; таким образом, ассистент, не вступая в контакт с почечной ножкой, смещает свободный край почки кнутри, выводя из раны заднюю ее поверхность;

- фиксирует почку в таком положении, помогая хирургу сдвинуть жировую клетчатку с задней стенки лоханки и обнажить ее;

- в зависимости от характера заболевания, формы, положения и степени расширения лоханки хирург либо накладывает на ее стенку швы-держалки, либо нет, а также при необходимости проводит тонкий катетер в качестве держалки под мочеточник; все эти предметы хирург передает ассистенту и вскрывает лоханку, иногда произведя предварительную ее пункцию; при вскрытии лоханки ассистент отводит крючком нависающую ткань почки, под которой может прятаться артериальная веточка, пересекающая лоханку, и аспирирует изливающуюся мутную мочу, удаляя также мелкие конкременты и песок, если они увлекаются в рану током жидкости; при этом ассистент берет мочу на посев; при наличии легко удалимых конкрементов хирург извлекает их из полости лоханки специальными щипцами или иным инструментом, увеличивая в необходимых случаях разрез ее стенки; если удаление вклиненного конкремента оказывается травматичным, а целью операции является только отведение мочи и состояние больного почему-либо не позволяет увеличить объем операции, то ее заканчивают дренированием лоханки; если конкременты удалены, то при необходимости хирург проверяет проходимость мочеточника;

- ассистент удерживает введенный в лоханку дренаж до его фиксации к стенке тонким швом из рассасывающегося материала, помогает хирургу ушить разрез до дренажа и дренировать околопочечную клетчатку рядом с лоханкой.

Нефростомия. При выраженном гидронефрозе с резким истончением почечной ткани и затрудненным доступом к лоханке, в особенности при пионефрозе, в тех случаях когда по состоянию здоровья больного нефрэктомия противопоказана, а также при аналогичных поражениях единственной почки наименее травматичным методом дренирования полостной системы является проведение дренажной трубки через сохранившийся слой почечной ткани.

Ассистент при этой операции выполняет следующее:

- обеспечивает хирургу минимально необходимый доступ к свободному краю увеличенной почки; выделение почки из паранефрия на сколько-нибудь значительном протяжении при этом не нужно;

- при обнажении небольшого участка поверхности почки подводит вокруг отграничивающие тампоны;

- помогает хирургу, когда тот пунктирует полостную систему почки через ее ткань, рассекает по игле или тупо инструментом проделывает канал, достаточный для проведения дренажа, и вводит дренаж в одну из полостей; полученную мочу (с гноем при пионефрозе) ассистент берет на посев, а изливающуюся в рану -аспирирует;

- он удерживает дренаж, пока хирург фиксирует его к почке кисетным швом и к тканям поясничного разреза, заменяет отграничивающие тампоны и помогает ушить рану.

Декапсуляция почки. Эту паллиативную "операцию отчаяния" иногда используют как средство улучшения микроциркуляции в почечной ткани при некоторых острых ее поражениях (гемолиз, отравления), угрожающих гибелью не-фрону и клубочковому аппарату, а также при апостематозном септическом нефрите с локализацией множественных мелких гнойничков под капсулой почки.

Обязанности ассистента при операции:

- обеспечение хирургу поясничного доступа ко всей поверхности почки до ее ворот;

- после того как хирург рассечет капсулу вдоль всего свободного края почки и начнет отслаивать ее в направлении ворот, ассистент рукой, фиксируя почку от ротационного смещения, подает ее навстречу хирургу, как бы вылущивая из выворачиваемой наизнанку капсулы;

- возникающее при этом небольшое кровотечение ассистент останавливает горячим компрессом, а поверхностные гнойнички при апостематозном нефрите либо вскрываются сами, либо их вскрывают кончиком скальпеля или иглой; в этом случае ассистент санирует поверхность почки раствором антибиотиков и помогает хирургу дренировать околопочечную клетчатку;

- избыток снятой капсулы почки циркулярно иссекают вблизи ворот и при отсутствии инфекции и кровотечения зашивают рану; ассистент при этом отклоняет почку, поддерживает отсекаемую капсулу, а затем помогает зашить рану.