Боль, зияние, кровотечение
Для случайной раны характерна боль. Интенсивность и характер боли зависят от локализации и вида раны, а также от состояния раненого. Возникают нарушения или ограничения функции поврежденной части тела, особенно резко выраженные при повреждении нервных стволов, сухожилий, кровеносных сосудов, мышц, костей, суставов. Другой особенностью раны является ее зияние, то есть расхождение краев, связанное с эластическими свойствами тканей. 3-й признак раны - кровотечение из поврежденных сосудов. Оно может быть опасным для жизни: наружным или скапливаться в межфасциальных пространствах; подкожной, забрюшинной, околопочечной клетчатке в виде гематом. При проникающих ранениях кровь может затекать в грудную полость - гемоторакс, в брюшную полость - гемоперитонеум, в полость сустава - гемартроз и др.
При поверхностных ранах без значительного кровотечения общее состояние организма нарушается незначительно. При обширных рвано-размозженных и огнестрельных ранах значительное кровотечение ведет к нарушению гемодинамики, снижению артериального давления, общей слабости, головокружению, тошноте, бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии. В тяжелых случаях развивается клиника травматического шока.
Клиническое течение раневого процесса зависит от характера, локализации, размеров раны, степени микробного загрязнения, адекватности проводимого лечения, а также иммуннологических особенностей организма.
При заживлении раны первичным натяжением боль в ней уменьшается, но при пальпации сохраняется. Признаки реактивного воспаления к концу 1-й недели исчезают. Образуется нежный кожный рубец. В глубоких слоях раны образование рубца происходит медленнее, что необходимо учитывать при определении режима труда и двигательной активности больного. Общее состояние пациента удовлетворительное, температура субфебрильная, небольшой лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов только в первые дни.
Заживление раны под струпом протекает более продолжительно, но общие явления выражены незначительно, примерно как при первичном натяжении.
Клиническое течение ран, заживающих вторичным натяжением, в значительной степени определяется развитием инфекционных осложнений, выраженностью гнойно-демаркационного воспаления и общего состояния больного, которое зависит от тяжести ранения и кровопотери.
За периодом распространения микрофлоры наступает период ее локализации. Рана постепенно очищается от некротизированных тканей и заполняется очными, ярко-красного цвета, грануляциями. Признаки воспаления уменьшаются, а затем полностью исчезают.
Заживление первичным натяжением
Заживление ран - процесс регенерационный; он является выражением биологической, физиологической реакции организма на полученное повреждение. Регенерация зависит от особенностей поврежденной ткани. Законы регенерации являются общими для всех тканей, то есть каждая ткань дает при регенерации клетки, однородные с материнской; эпителиальный покров регенерируется из эпителиальных клеток, соединительнотканные элементы из соединительной ткани и т. д. В паренхиматозных органах заживление идет путем образования рубца. Клетки центральной нервной системы не регенерируют.
Условия заживления ран
Общие условия. Молодой возраст, отсутствие физиологических нарушений в важнейших органах и системах (центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, кроветворной, обмена веществ и др.) способствуют правильной и своевременной регенерации. При истощении, кахексии, авитаминозе, диабете, анемии, сифилисе, туберкулезе, склерозе сосудов условия заживления ухудшаются.
Местные условия. Локализация, анатомо-физиологические условия в ране, хорошее кровоснабжение раневого участка, сохранность иннервации, неблагоприятные условия для развития инфекции являются факторами, ускоряющими регенерацию. Например, раны на голове и лице заживают быстро, благодаря хорошему кровоснабжению, при повреждении нерва заживают медленнее, так как нарушена трофика в раневом участке, а иногда совсем не заживают, на месте рубца или ампутационной культе остаются стойкие язвы. Инородные тела, секвестры, нерасассывающиеся швы препятствуют заживлению раны; регенерация ран зависит от наличия или отсутствия инфекции в ране.
Виды заживления ран
Если края раны ровные, не ушибленные, плотно прилегают один к другому заживление идет быстро и наиболее совершенно; этот вид заживления называется первичным натяжением (prima intentio). Если рана зияет или имеется полость между краями раны, заживление идет медленнее, посредством развития грануляционной ткани; такой вид заживления называется вторичным натяжением (secunda intentio).
Первичное натяжение при заживлении раны характеризуется сращением краев раны без микроскопически видимой промежуточной ткани. Такое заживление возможно:
при полном и плотном соприкосновении краев раны, но без натяжения тканей;
при отсутствии инфекции в ране;
при отсутствии гематомы;
при сохранении жизнеспособности краев раны;
при отсутствии инородных, инфицированных тел и очагов
при отсутствии некроза.
Первичным натяжением заживают раны после чистых операций, то есть асептические раны, а также раны с поврежденными, неровными, ушибленными краями после иссечения этих краев в пределах здоровых тканей, то есть когда после первичной хирургической обработки они приведены в состояние асептической раны с ровными краями и на них наложены швы. Заживление идет в течение 5-7 дней с образованием нежного рубца.
Клинически после снятия швов наблюдаются незначительные признаки асептического воспаления: небольшой отек, незначительная краснота; рубцовая ткань постепенно утрачивает признаки воспаления; вновь образованный эпидермис ороговевает, развившаяся капиллярная сеть сосудов запустевает, рубец становится плотным и бледным.
Образование соединительной ткани (рубца) является основой репарации раны. Новообразование сосудов начинается в первые часы после ранения. Новообразование эпителия идет параллельно пролиферации соединительнотканных и эндотелиальных элементов. К концу суток после ранения отмечается размножение эпителиальных клеток в глубине мальпигиева слоя.
